[논문] 모든 종류의 폴립이 직장암 위험을 증가시킨다

논문: https://www.thelancet.com/journals/langas/article/PIIS2468-1253(20)30009-1/fulltext

이번 논문은 그림과 하이라이트 부분을 집중해서 봐주세요^__^!!

 

대규모 스웨덴 연구에서 대장에서 생긴 폴립(polyp)의 종류와 상관없이 대장직장암(colorectal cancer, CRC)의 위험이 증가한다고 밝혀졌다.  (Lancet Gastroenterology & Hepatology, 2020년 3월 16일)

폴립 발견 10년 후, 증식폴립(hyperplastic polyp, HP) 환자 중에 1.6%, 무경성 톱니폴립 (sessile serrated polyp, SSP) 환자 중에 2.5%, 관상 선종(tubular adenoma) 환자 중에 2.7%, 관상-융모성 선종(tubulovillous adenoma) 환자 중에 5.1%, 융모성 선종(villous adenoma) 환자 중에는 8.6%에서 침윤성 대장암 (cumulative colorectal cancer) 이 발생하였다. (대조군 2.1%)

대장직장암 연관 사망은 무경성 톱니폴립, 관상-융모성 선종, 융모성 선종에서만 증가되었다.

출처  http://www.sosclinic.co.kr/endoscope/endo06.php   거치상 = 톱니모양

이 임상의 중요한 임상적 적용점(clinical implication)은 폴립절제 후 추적대장내시경검사(colonoscopy surveillance after polypectomy)가 기존의 대장내시경 발견에 따라 달라져야한다는 것을 의미한다. 융모성 선종과 무경성 톱니폴립이 있는 사람들에게서 더욱 강한 추적을 해야하고 관상 선종이나 증식폴립가 있는 경우 관찰 간격을 길게 할 수 있다.  또한 놓치거나 완벽하지 못한 절제(missing/incomplete resection)의 위험을 줄여 대장직장암 예방을 하기 위해 대장내시경의 퀄리티를 높여야한다는 것을 의미한다.

(elaborated study author Mingyang Song, MD, ScD, assistant professor of clinical epidemiology and nutrition at the Harvard T.H. Chan School of Public Health in Boston, Massachusetts)

 

"Key Contribution to the Field" 실제 임상에 중요한 기여

이 논문은 최초로 조직병리학적 아형(histopathological subtypes)에 따라 폴립 제거 후의 대장직장암의 발병률과 사망률을 모두 본 논문으로, 임상적 의미가 크다.

특이하게 증식폴립을 포함한 독립 톱니폴립(isolated serrated polyp)과 무경성 톱니폴립을 구분하여 장기 분석하였다는 점도 있다. 무경성 톱니폴립이 대장직장암 사망률과 독립적으로 연관이 있다 (independently associated with)는 것을 처음으로 밝혔다. 즉, 다른 변수와는 관계없이 무경성 톱니폴립이 있으면 대장직장암으로 인한 사망 위험이 증가한다는 것이다.

 

폴립이 있던 환자들은 모두 일반인들보다 위험이 높았다. 그러면 "왜 폴립제거가 대장직장암 발생 위험을 감소시키지 못 했는지, 과연 진보된 검사, 발견, 제거 방법이 결과를 좋게 할 수 있을까?"에 대한 의문을 제기할 수 있다. 위험을 감소시키지 못 한 것은 다음과 같은 두 가지 주요한 원인이 있을 수 있다. (by Dr. Song)

1. 폴립이 있는 사람은 유전적으로 대장직장암으로 진행될 확률이 높다. 폴립을 제거함으로써 암으로 진행되는 과정을 막았다고 하더라도 여전히 재발 병변이 나타날 확률이 높기 때문이다. 그렇기 때문에 추적관찰이 중요하다.

2. 대장내시경의 퀄리티가 낮아서 폴립의 제거가 불완전했거나 중요한 병변들을 놓쳤기 때문이다. 이러한 경우에 폴립이 있는 경우에 더 높은 확률로 암으로 진행되는 위험이 높다.

 

2003년 전에는 암과의 관련성이 더 컸던 것을 보면 대장내시경 질의 향상은 결국에는 더 많은 암을 예방할 수 있다는 것으로 볼 수 있다. 그렇기 때문에 폴립을 제거하면 대장암 위험이 높아지는데? 어차피 암 발생 위험이 안 줄어드는데? 하면서 제거하지 않는 일은 없어야 할 것이다. (물론 제거는 임상의의 판단에 따른다)

*2003년에는 초소형 대장내시경이 나오고 화질도 더 좋아졌다.

 

대부분의 대장직장암에서 선종이 암으로 진행되는 경우가 대다수이고 무경성 톱니폴립은 20~30% 정도 차지한다. 무경성 톱니폴립은 근위부 대장(proximal colon, 몸에서 가까운거, 항문 쪽에서는 먼 곳)에서 발생하고 파악하기 내시경으로 파악하기 어렵고 납작한 모양이여서 놓치거나 내시경으로 완전한 제거가 잘 되지 않기 쉽다. 이러한 이유 때문에 폴립절제 후 추적대장내시경검사 권고기간 중에 발생하는 '중간 대장암(interval colorectal cancer)'이 더욱 잘 나타난다.

 

오른쪽은 서울대병원 강남센터 블로그에서 보여주는 무경성 톱니용종이다. 언뜻 지나갈 수 있는 형태이다.

Risk Higher in All Groups 모든 환자들에서 위험이 높았다.

이번 논문은 스웨덴 전체에서 진행되었던 gastrointestinal ESPRESSO histopathology cohort (1993–2016) 에서 폴립절제술을 받았던 178,377명의 환자들의 데이터를 모아서 분석하였다. 레퍼런스 그룹으로 일반인 864,831명이 포함되었다.

평균적으로 6.6년의 추적관찰기간 중에 4,278건의 대장직장암이 발생되었으며, 1,269건의 대장직장암 연관 사망이 나타났다. 대조군에서는 14,350건의 대장직장암이 나타났고 5,242건의 대장직장암 연관 사망이 있었다.

 

증식 폴립을 제외한 모든 종류의 폴립 환자들에서 대장직장암의 발생이 높았고 (P<.0001) 관상-융모성 선종과 융모성 선종 환자에서 사망률이 높았다. 

영향을 줄 가능성 있는 다른 인자들(potential confounders)을 조정한 후에 확인해보았을 때, 모든 폴립 아형들이 대장직장암 발생과 양의 상관관계를 보였다. (hyperplastic polyps (multivariable hazard ratio [HR], 1.11; P = .02), sessile serrated polyps (HR, 1.77; P < .0001), tubular adenomas (HR, 1.41; P < .0001), tubulovillous adenomas (HR, 2.56; P < .0001), and villous adenomas (HR, 3.82; P < .0001))

모든 아형에서 유의하게 발생률이 높았다.

대장직장암 사망률은 무경성 톱니폴립(HR, 1.74; P = .02)과 관상-융모성 선종(HR, 1.95; P < .0001), 융모성 선종(HR, 3.45; P < .0001)에서 높았지만 증식 폴립(HR, 0.90, P = .20)과 관상 선종(HR, 0.97, P = .63)에서는 높지 않았다.

별표친 것만 유의한 관계를 보였다

위험인자인 폴립 크기나 다원성(multiplicity), 질, 내시경 적응증(indication of endoscopy)에 대한 정보는 없었고 흡연이나 비만, 식이와 같은 생활습관에 대한 정보도 없었다. 다음과 같은 인자들이 얼마나 영향을 미쳤는지에 대해서는 알 수 없다. 

 

Lancet Gastroenterol Hepatol. Published online March 16, 2020. Abstract, Editorial

참고: https://www.medscape.com/viewarticle/927929?nlid=134806_5404&src=wnl_dne_200402_mscpedit&uac=360047ER&impID=2332668&faf=1

 

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